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Souvent bénignes, mais pas banales.
Fréquentes, et souvent sans gravité, les douleurs du sein, ou "mastodynies", concernent 70% des femmes au moins une fois dans leur vie. Cycliques ou non, ces douleurs parfois intenses et durables constituent aussi une véritable source d'anxiété et de perturbation de la vie relationnelle. D'où viennent-elles ? Ont-elles une relation avec des maladies à risques, avec le cancer ? Quand consulter ? Comment les soulager ?
Avenirs de femmes n°17, 2008.
Tension, douleur vive, brutaleou chronique… Les mastodynies se caractérisent par une sensation désagréable, avec une connotation douloureuse, ressentie au niveau du sein. Elles sont parfois associées à un gonflement mammaire (uni ou bilatéral), à des dilatations veineuses visibles, voire à un écoulement par le mamelon, ou encore à d’autres douleurs (ventre…).Ressentie au niveau du sein, mais pas forcément d’origine mammaire, la mastodynie est un symptôme extrêmement subjectif et très difficile à définir. Elle nécessite souvent une consultation approfondie avec un médecin gynécologue pour en déterminer l’origine et la traiter de manière adéquate. En effet, les causes de ces douleurs peuvent être nombreuses, fonctionnelles (liées au cycle ou au fonctionnement de la glande mammaire) ou organiques provenant d’un autre organe que le sein, liées à des variations de poids (souvent une augmentation), et même parfois psychologiques, tant on sait que le sein peut avoir un rôle d’organe récepteur du stress et de l’émotivité.Souvent bénignes - mais pas toujours -, fréquentes - mais pas banales -, elles méritent donc une vigilance particulière et une prise en charge adaptée.
QUELLES CAUSES ?
Quand les hormones s'en mêlent !
Souvent liées au cycle hormonal, les douleurs ressenties au niveau des seins reflètent parfois une anomalie hormonale. En effet, le cycle menstruel chez la femme se caractérise par un subtil équilibre de sécrétions hormonales, en particulier des estrogènes et de la progestérone. Mais, chez certaines femmes, de petits dérèglements hormonaux, comme un excès d’estrogènes ou une hypersensibilité vis-à-vis de cette hormone, peuvent entraîner une inflammation localisée au niveau des seins et/ou un gonflement douloureux (oedème), un peu comme la cellulite est douloureuse. Néanmoins, ceci n’est pas constant, car une autre femme peut souffrir de manière cyclique sans désordre hormonal retrouvé ; de même que certaines femmes présentent d’importantes perturbations sans la moindre douleur.Ce type de manifestation s’observe aussi chez une grande majorité des femmes dans les quelques jours précédant les règles ou au moment de l’ovulation (caractérisée par un pic de sécrétion d’estrogène). Les douleurs sont alors dues à une congestion oedémateuse, liée à une dilatation des vaisseaux irrigants les tissus qui entourent la glande mammaire ; on parle de “vasodilatation et d’oedème interstitiel”. Mais toutes les causes fonctionnelles ne sont pas forcément d’origine hormonale. Le surpoids et l’obésité peuvent aussi rendre les seins plus douloureux, notamment à cause de l’excès de tissus adipeux qui entoure les seins et les rend plus sensibles. Il existe d’ailleurs des études en cours actuellement qui analysent les variations de risque de survenue de cancer en fonction du poids.
L’hyperdensité mammaire
A la frontière entre les causes fonctionnelles et organiques, certaines femmes ont des seins très denses et très douloureux. Quelquefois due à un excès d’estrogènes, l’hyperdensité du sein (caractérisée par des seins durs, avec de fréquentes petites nodosités palpables, fermes, et très sensibles) s’accompagne souvent d’anomalies tissulaires, comme des maladies fibrokystiques ou polykysiques, et constitue non pas réellement un état pré-cancéreux mais un marqueur de risque légèrement majoré de cancer du sein. En effet, les femmes présentant une hyperdensité mammaire ont un risque de cancer du sein légèrement supérieur à celui de la population générale, et nécessitent une surveillance particulière.
Des causes organiques souvent bénignes
Du côté des causes dites “organiques”, les douleurs ressenties au niveau des seins, trouvent souvent leur origine parmi de nombreuses pathologies aux noms barbares, mais le plus souvent bénignes : c’est le cas, par exemple, des “galactophorites”, inflammation des canaux du sein souvent majorées par le tabagisme, de la “cytostéatonécrose”, genre de petit infarctus localisé du sein entraînant une destruction locale de la glande mammaire, ou de la “phlébite de Mondor”.
La formation et l’évolution de kystes au niveau des seins peut aussi se révéler très douloureuse ; il s’agit d’ailleurs d’une des causes les plus fréquentes de mastodynies. Souvent bénignes, ceci n’exclut pas la possibilité d’un cancer, même si, le plus souvent, celui-ci n’est pas révélé par la douleur.
QUAND CONSULTER ?
Dans tous les cas et quelle qu’en soit l’origine, c’est un fait : la douleur inquiète et angoisse la plupart des femmes.
Pour éviter de céder à la panique à la moindre sensation et de tomber dans la phobie du cancer…, rappelons que la vie génitale d’une femme peut être ponctuée d’épisodes douloureux transitoires et bénins, et que les mastodynies ont parfois des origines vertébrale, costale, musculaire, voire psychoaffective. Quoi qu’il en soit, si la douleur persiste, en cas de douleur (cyclique) d’apparition récente, ou tout simplement pour être rassurée, il ne faut pas hésiter à consulter.
Qu'attendre alors de son médecin ou de son gynécologue ?
Votre médecin sait “écouter le sein” qui souffre. Au décours d’une consultation minutieuse, il fera également un interrogatoire poussé sur vos antécédents et tous vos éventuels facteurs de risque personnels et familiaux, votre situation médicale, hormonale, des évènements récents psychoaffectifs, voire des chocs et traumatismes divers révélateurs, et pratiquera un examen gynécologique et général. Puis, en fonction de ces éléments et du contexte, il prescrira si besoin des examens complémentaires, en commençant par une mammographie, plus ou moins une échographie mammaire, parfois une IRM, qui est loin d’être un examen fréquent.
LE TRAITEMENT, LORSQUE CE N'EST PAS "HORMONAL"
Dans un premier temps, le médecin s’attachera à éliminer toute cause organique éventuelle. Les tumeurs du sein, bénignes ou cancéreuses, seront prises en charge de façon spécifique. Les kystes, parfois très douloureux, peuvent parfois être spectaculairement soulagés par une simple ponction évacuatrice ; ils sont rarement opérés. Les infections (abcès, galactophorites, etc.) sont source de mastodynies importantes ; leur traitement relève, selon les cas, du drainage chirurgical, d'un traitement anti-infectieux ou d'un traitement anti-inflammatoire. Les causes non mammaires de réelles mastodynies (causes vertébrale, veineuse, costale, psychique…), c'est-à-dire se traduisant par un ressenti de douleurs au niveau du sein, demandent un traitement de l’origine et non pas simplement de la mastodynie ; c’est dire encore une fois l’importance de la consultation médicale.
Les causes des "mastodynies" sont nombreuses : elles peuvent être dues au cycle, au fonctionnement de la glande mammaire, à des variations de poids, à des pathologies, ou même être d'origine psychologique ...
LE TRAITEMENT LORSQUE L’ORIGINE EST « HORMONALE »
Le but du traitement hormonal (à base de progestatifs ou de produits dits “antigonadotropes”) est de lutter contre l’effet local des estrogènes. Par leur action “anti-estrogénique” sur les vaisseaux et capillaires, ces traitementsont une action anti-oedémateuse et anti-inflammatoire.
Chez les femmes recevant déjà un traitement hormonal
• Les femmes sous pilule contraceptive bénéficieront soit d’une adaptation (diminution de la dose d’estrogènes, la progestérone, soit enfin d’un changement plus radical de contraception (stérilet ou autre).
• Les femmes sous traitement substitutif de la ménopause (THS) verront leur traitement adapté “à la carte” afin d’obtenir le maximum d’avantages et le minimum d’effets secondaires comme les mastodynies ; ainsi le progestatif pourra être augmenté en quantité, ou plus souvent en durée.
Rappelons à cette occasion qu’à l’issue des enquêtes en suspicion des THS (comme WHI qui a inquiété tout le monde), les protocoles les plus recommandés et utilisés en France associant estradiol percutané et progestérone micronisée ont été reconnus par les professionnels du monde entier comme ayant l’effet bénéfice/risque le plus favorable.
Parfois, en cas de mauvaise tolérance mammaire, le THS sera remplacé par une autre molécule (tibolone) ou stoppé si l'on juge son bénéfice insuffisant. Il peut alors être remplacé par des traitements non hormonaux.
• Les femmes sous traitement de stimulation de l’ovulation dans le but d’obtenir une grossesse présentent parfois des mastodynies gênantes. On peut les rapprocher des douleurs mammaires de la grossesse ; elles sont, de la même manière, limitées dans le temps et sans conséquences. Un traitement local pourra aider momentanément les femmes.
Chez les femmes sans traitement hormonal
Après avoir éliminé toute cause organique, elles pourront bénéficier d'un traitement à base de progestatifs anti-gonadotropes de synthèse ou de progestérone micronisée. Ce traitement sera donné soit de manière cyclique en 2e partie de cycle, par exemple de J16 à J25, soit 15 jours par mois, de J11 à J25, afin de lutter contre les variations liées à l’ovulation ; soit encore 20 jours par mois, de J6 à J25 (parfois utilisé à titre
Le traitement hormonal local
Ailleurs, pour éviter un traitement général, le progestatif peut être prescrit en application locale (gel à appliquer en massage sur les seins douloureux). Pour optimiser l’effet, certains médecins prescrivent une préparation à réaliser par le pharmacien comportant de la progestérone, un veinotonique et un anti-inflammatoire dans le but d’agir sur les trois éléments, ce qui rend compte de la complexité du problème.
LES TRAITEMENTS NON HORMONAUX
Ils ont un intérêt grandissant. Leur maniement est simple, sans surdosage ou risque de complication ; ils n'ont quasiment pas de contre-indications.
On peut les considérer - après la prise en charge de la cause de la mastodynie - comme le traitement de première intention. En cas d'insuffisance de résultat, rien "n' a été contrarié" pour passer aux classes thérapeutiques suivantes. En cas de succès, la femme sera heureuse d'un soulagement aisément obtenu, sans l'anxiété peu propice parfois au soulagement de la matodynie.
Ces traitements non hormonaux permettent de soulager les douleurs en luttant contre l'oedème, l'hypervascularisation, la fibrose et l'inflammation. Anti-inflammatoires, anti-oedémateux, veinotoniques, huile d'Onagre ... sont autant de molécules qui présentent de nombreux avantages en terme de tolérance, même si leurs effets sur les douleurs sont variables d'une femme à l'autre.
Enfin, il existe depuis peu des gels locaux à base de plantes (comme le mélilot) qui agissent en complément du traitement progestatif par voie générale. Ils soulagent les douleurs, grâce à leurs propriétés anti-oedémateuses, décongestionantes et apaisantes, et procurent rapidement un confort local souhaité.
A CHAQUE AGE SES DOULEURS !
Les douleurs ressenties au niveau des seins sont souvent associées à la vie génitale des femmes.
- Chez la toute petite fille, dans la période précédant la puberté, il n’est pas rare d’observer des douleurs au niveau du bourgeon mammaire.
- Pendant la puberté, la mise en place et l’apparition des cycles menstruels se fait parfois de manière « anarchique ». La mise en place du fonctionnement ovarien et des sécrétions cycliques hormonales peut aussi entrainer des tensions douloureuses au niveau des seins. C’est aussi le cas pour les jeunes filles chez qui les seins se développent très rapidement.
- Chez les adolescentes et les adultes jeunes, une douleur au niveau des seins peut aussi être le reflet d’un « adénofibrome », une tumeur mammaire bénigne typique dans cette tranche d’âge.
- Lors du cycle menstruel, certaines douleurs peuvent apparaitre au moment de l’ovulation, ou juste avant les règles. Souvent d’origine hormonale (pic d’estrogène), ces douleurs sont dues à une congestion oedémateuse des tissu environnants de la glande mammaire.
- Chez la femme enceinte ou allaitante, la congestion très importante des seins entraine souvent des douleurs d’ordre fonctionnel qui sont passagères.
- Au moment de la ménopause, le sein se détend, perd de sa sensibilité et a généralement tendance à être moins sensible. C’est pourquoi toute douleur d’apparition récente doit inciter les femmes à consulter. Il existe cependant des douleurs liées aux traitements hormonaux substitutifs de la ménopause (THS) qui contiennent des estrogènes et sont parfois mal adaptés.
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