Les anomalies bénignes du sein - Toutes ne sont pas graves, mais ...

On craint, on redoute, le cancer du sein (43 000 nouveaux cas par an, en France). De quoi s’interroger souvent… Fort heureusement, si environ 10 % de femmes auront un cancer du sein dans leur vie - ce qui paraît énorme, 90 % y échapperont. Et, parmi celles-là, bon nombre souffriront de maladies bénignes, passagères ou persistantes, du sein. Mais que d’inquiétudes enperspective ! Pourquoi le sein inquiète-t-il tant ? Que savoir ? Comment s’y retrouver ?

Avenirs de femmes n°16/2006

Les symptômes révélateurs

La douleur

Très fréquente, traditionnellement inquiétante et volontiers seul motif de consultation, elle témoigne souvent d’une tension du ou des seins.

Bilatérale, elle évoque un problème "fonctionnel", qui peut être lié à un trouble hormonal spontané, à un traitement, ou à une augmentation de poids. Le sein est un organe "récepteur" du stress et il est com­mun de constater une plus grande fréquence de la "mastodynie" (dou­leur mammaire) permanente ou variable en fonction de la période du cycle, chez les femmes angoissées ou stressées que chez les femmes calmes.
• Unilatérale et d’apparition récente, elle peut révéler une anomalie et justifie une consultation pratiquée par le médecin, qui ordonnera au besoin des examens complémentaires. Ceux-ci peuvent révéler des anomalies, comme un kyste sous tension, un adénofibrome (anomalie fibreuse de la glande mammaire) en poussée évolutive, une infection, etc. • Le cancer du sein ne fait pas mal - sauf exception. On peut presque le regretter, car cela permettrait souvent sa révélation plus précoce. On peut dire également qu’une douleur du sein n’est pas davan­tage révélatrice d’une tumeur du sein que les maux de tête d’une tumeur du cer­veau. Le sein est un organe volontiers désa­gréablement sensible.

L’anomalie palpable, la "boule"

Elle est légitimement plus préoccupante. Elle peut être découverte par la patiente à l’occasion d’un examen personnel (auto­palpation) ou de la toilette, voire parfois par le conjoint. Sinon, elle sera découverte par le médecin lors du très important examen systématique de dépistage à intervalles réguliers. Elle révèle souvent une tuméfaction, ou nodule du sein, surtout si elle ne disparaît pas avec les règles. Seuls les indispen­sables examens complémentaires nous rassureront en confirmant sa nature bénigne (kyste, abcès, adénofibrome ou autre tumeur bénigne du sein).

L’écoulement par le mamelon

Cet écoulement qui tache le soutien gorge, témoigne d’une anomalie siégeant dans un ou plusieurs canaux galactophores (canaux de la glande mammaire qui sécrè­tent le lait après la naissance d’un enfant). • L’écoulement qui provient de plusieurs pores ou même des deux seins, transparent ou lac­tescent, témoigne d’une anomalie du fonc­tionnement hormonal (excès de sécrétion de la prolactine, mise en évidence par un dosage hormonal) ou rarement d’une tumeur de l’hypophyse (petite glande à la base du cerveau, qui joue un rôle dans la régulation hormonale). • L’écoulement qui provient d’un seul canal est signe d’une anomalie à l’intérieur de celui-ci, surtout si cet écoulement est bru­nâtre ou sanglant. Il peut s’agir alors d’une infection ("galactophorite"), d’une tumeur bénigne ("polype", "papillome"), ou plus rarement d’une authentique lésion cancé­reuse, dans 6 % des cas.

Les anomalies morphologiques

Suis-je une femme à risque(s) de cancer du sein ?

Clarifions, car beaucoup d’erreurs, de mal­entendus et d’idées reçues, véhiculées de géné­ration en génération, faussent le jugement.

J’ai un terrain familial !

Le vrai terrain familial est le risque géné­tique. Ce sont les familles porteuses d’un gène prédisposant (par exemple, "BrCa1" & "BrCa2"). Il y a environ 5 à 7 % des familles porteuses de ce gène en France et, pour elles, le risque est effectivement très angois­sant car les femmes ont jusqu’à 60 % de probabilité de faire dans leur vie un can­cer du sein et également de l’ovaire. Comment les reconnaître ? Elles ont dans leur famille du premier ou deuxième degré plusieurs femmes touchées par un cancer de l’ovaire ou du sein, notamment des femmes jeunes, parfois un cancer des deux seins. C'est une redoutable épée de Damoclès qui impose une surveillance et des mesures préventives spécifiques. Ces cas sont heureusement les plus rares. >Ne pas confondre cas familial et risque familial ! Souvenons-nous que, dans notre société française occidentale, hélas, 1 femme sur 9 va faire un cancer du sein dans sa vie. C’est statistiquement important et par conséquent, avoir un antécédent proche, comme sa maman, peut entrer dans le cadre de cette probabilité accidentelle (en cancérologie, on dit un cas sporadique), sans augmenter notre “risque familial”. Néan­moins, on en tiendra compte à un degré différent. <

J’ai des antécédents, suis-je à risque ?

NON ! Avoir présenté un kyste banal ou avoir été opérée d’un adénofibrome typique dans sa jeunesse n’augmente pas le risque d’avoir d‘autres soucis des seins, même bénins. La tension douloureuse des seins, fréquente, signifie une densité mam­maire un peu plus forte, qui doit rendre plus prudente car elle diminue la précision du dépistage radiologique et peut coexister avec une relative augmentation du risque.

OUI ! Certaines anomalies ou tumeurs même bénignes augmentent, dans une cer­taine mesure, le risque de récidive du pro­blème ou d’apparition de maladies à risque cancéreux plus tard. Par exemple l'adéno-fibrome, dans le cadre d'une maladie appe­lée "polyfibroadénomatose juvénile", expose à la récidive, bien que sans gravité. Certaines formes d'adénofibrome, comme la forme "phyllode" (aspect particulier en forme de feuille, lorsque l'on analyse le tissu) expose à la récidive ou à la dangereuse transfor­mation en redoutable sarcome. Certaines mastopathies (mastoses) présentant à l’analyse ce qu’on appelle des atypies doivent être opérées, car elles exposent à près de 15 % de cancers ultérieurs.

Je ne risque rien car il n’y en a jamais eu chez nous !

FAUX ! Comme toutes les affirmations excessives, celle-ci est dangereusement fausse. On l’a vu plus haut, les cas les plus fréquents sont les cancers "sporadiques" sans lien familial connu. Ils touchent toute femme, sans qu'on en connaisse à ce jour les causes exactes.

Dépistage ... Vous avez dit dépistage ?

L'examen clinique

Les examens radiologiques

Il s’agit là du vrai dépistage qui consiste à "voir et dépister par l’image" des anomalies du sein avant qu’elles ne soient perceptibles.

La mamographie est, bien sûr, le moyen idéal pour dépister toutes les anomalies du sein, avant qu'elles ne mettent en péril la santé de la femme. C'est en dehors des grands facteurs de risque qui justifient d'autres mesures, l'examen complémentaire auquel devraient se soumettre les femmes adultes sans distinction d'âge, tous les 2 ans au maximum. Elle est actuellement proposées aux femmes dans le cadres des campagnes de masse. Son but premier est de voir (dépistage) les anomalies qui ne sont pas encore palpables à l'examen clinique. Rappelons que rien que la mammographie de dépistage à partir de 50 ans avait déjà fait baisser de 30% les décès par cancer du sein! Quel bénéfice extraordinaire! En France, le dépistage de masse est organisé par convocations annuelles et personnelles arrivant au domicile de toutes les femmes de 50 à 75 ans.

L'échographie est un excellent examen, d'ailleurs plus performants chez la femme très jeune (kystes, adénofibrome, etc ...). Bien que non systématique, il est assez souvent associé à la mammographie car il donne des renseignements différents et complémentaires.

L'IRM n'est pas un examen de dépistage de routine, sauf en dehors de cas très spécifiques de "haut risque" connu et répertorié.

Le prélèvement

Il ne faut pas en avoir peur. Si l'image radiologique donne une présomption de bénignité, souvent, seul le prélèvement apporte la preuve indispensable de la nature rassurante. Et ceci est capital pour terminer le bilan, apporter le traitement adapté, ou autoriser par exemple à ne pas opérer. Il ne nécessite pas d'hospitalisation.

La cytologie est une ponction réalisée à l'aide d'une fine aiguille. Elle ne nécessite pas d'anesthésie locale ou de préparation, et étudie les cellules aspirées.

La microbiopsie est le prélèvement d'un ou plusieurs petits fragments à l'aide d'un "pistolet", sous anesthésie locale simple, souvent guidée par l'imagerie.

La macrobiopsie (ou encore la "mamotomie") est le prélèvement d'un fragment nettement plus important (de l'ordre du centimètre), sous anesthésie locale simple au cabinet du radiologue. Elle étudie les lésions plus complexes ou étendues (microcalcifications par ex.). Idéalement, dans certains cas de lésions rigoureusement bénignes, elle peut permettre leur ablation complète sans avoir recours à la chirurgie. Dans les cas de lésions plus graves, le prélèvement, toujours indispensable, sera l'examen préopératoire qui permettra de prévoir sans erreur la stratégie chirurgicale en une seule fois.

Le traitement chirurgical des lésions bénignes du sein

Toutes les anomalies bénignes du sein doivent-elles être opérées ?

Pas obligatoirement heureusement !

Mais la plus grande prudence est de mise. En gros, on peut s'abstenir d'enlever chirurgicalement :
les anomalies bénignes qui ne gênent pas la femme ;
les anomalies qui ont fait la preuve absolue de leur bénignité et donc de leur absence de danger de cancer, dans l'immédiat ou dans leur évolution ce qui n'est pas toujours évident ; dans le doute on conseillera volontiers leur ablation, surtout si elles sont d'apparition récente à partir de 30 ans environ.

Comment peut-on avoir cette preuve ?

Souvent, la radio et/ou l’échographie per­met de donner les premiers éléments ras­surants, par exemple en cas d'adénofibrome ou de kystes typiques, mais ce ne sont que des "images" et, si nécessaire, une simple ponction à l’aiguille fine - quasi insensible - qui videra le kyste ou une biopsie sous anes­thésie locale confirmeront la bénignité et per­mettront d’éviter une intervention.

Mon sein sera-t-il abîmé par l’ablation de la lésion ?

La chirurgie des lésions bénignes est tou­jours respectueuse de l’esthétique du sein et les incisions, discrètes, sont souvent dans une zone cachée (sillon sous-mam-maire) ou peu visible (péri-aréolaire) ; en tout cas en évitant la zone du décolleté !

Peut-on enlever sans opérer ?

Eh oui, cela devient parfois possible grâce aux progrès de la "radiologie interventionnelle" et certaines lésions strictement bénignes, de l’ordre du centimètre, voire plus, peuvent être enlevées par "macrobiopsie" sous anes­thésie locale au cabinet du radiologue, sans hospitalisation et au prix d’une cicatrice minime. Attention, il faut être certain de la bénignité sinon une intervention chirurgicale suivrait. On utilise ce procédé volontiers pour les adénofibromes des jeunes femmes par exemple. Dans les autres cas, les cicatrices sont sou­vent dans une zone peu visible (l’aréole à la jonction des deux couleurs de peau) ou dis­simulée (aisselle, sillon sous-mammaire) et l’hospitalisation est brève, voire ambulatoire (quelques heures) parfois sous anesthésie locale quand la situation s’y prête. Contrairement à la crainte souvent répandue, il n’y a pas de déformation ou de "creux".

Les traitements médicaux

Que doit-on traiter ?

Le symptôme qui gêne et/ou l’anomalie en cause. Seules les anomalies de fonctionnement du sein pourront bénéficier des traitements médicaux appropriés, mais, heureusement, cela est fréquemment le cas. Au contraire, une tumeur bénigne, comme par exemple un adénofibrome, n’est sensible à aucun trai­tement médical.

Les traitements locaux

Très intéressants, ils visent à calmer la tension douloureuse ("mastodynie") du ou des seins. Il s'agit de crème à la progestérone ou de produits "désinfiltrants"à appliquer par massage pendant des périodes assez longues. Le gynécologue ordonnera parfois des "préparations magistrales" associant ces produits et augmentant encore leur efficacité.

Traitements hormonaux : les progestatifs

Ce sont les médicaments réputés les plus actifs, particulièrement sur les mastodynies. Ils sont administrés par voie orale le plus souvent, ou vaginale, de manière séquentielle, soit du 16e au 25e jour du cycle, soit plus longtemps, selon la prescription du médecin.

Comme tous les médicaments, ils ont leurs avantages et leurs inconvénients, et on donnera actuellement la préférence aux dérivés de la progestérone ou à la progestérone naturelle micronisée, selon l’intensité des douleurs mammaires. Les autres traitements hormonaux sont actuellement peu utilisés dans ces indications.

Les traitements non hormonaux

Il ne faut pas les négliger, car ils consti­tuent un excellent appoint. Les sédatifs mineurs agissent sur le ter­rain des mastodynies de stress assez fré­quentes. Attention, certains seront évités car ils peuvent entraîner des irrégularités des règles et des secrétions de lait. Les anti-œdémateux agissent également sur la congestion des seins, notamment en deuxième partie du cycle menstruel.

Parfois, des diurétiques très légers peu­vent être utilisés, qui ont un effet voisin.

ATTENTION ! Le traitement médical, aussi séduisant soit-il, ne doit jamais être utilisé sans avoir vérifié l’absence d’anomalie organique du sein ; ou avoir prouvé la bénignité des anomalies sous-jacentes.

Et si... les traitements hormonaux n’étaient pas dangereux pour les seins

Cette question a fait l’objet de nombreux débats. Elle ne cesse de préoccuper les chercheurs et d’inquiéter les femmes de nos pays. Il est vrai que les médias livrent souvent dans leurs journaux et émissions les questions qui se posent aux gynécologues, bien avant que les réponses - qui deman­dent le recul de plusieurs années - ne soient publiées, confondant l’information et la connaissance ; elles sont alors source d’inquiétudes.

Pilule et risque mammaire

La tolérance de chaque femme à la pilule est variable et individuelle. Ceci est bien connu pour les variations de poids ; ceci est vrai pour les risques vasculaires et métabo­liques.
Pour les seins, il en va de même, et cer­taines femmes présentent des mastodynies sous pilule qui imposent changement ou arrêt. En revanche, et fort heureusement, aucune étude n’a retrouvé d’effet initiateur de la pilule contraceptive estroprogestative sur les anomalies bénignes ou sur le risque de cancer du sein.

Traitement hormonal de la ménopause et risque mammaire

Il est tout à fait regrettable que des études étrangères, dont les résultats ne sont pas extrapolables en Europe, aient reçu un tel écho de la part de la presse médicale et grand public, main on peut le comprendre. En fait, l'étude WHI américaine qui montrait des femmes aux caractéristiques différentes des Françaises, les traitait avec La très récente étude "E3N", réalisée en France, sur plus de 50 000 femmes, étudie avec plus de finesse les variations de survenue de can­cer du sein en fonction des médicaments utilisés. Les résultats, antinomiques, sont très rassurants en terme de risque de cancer du sein en ce qui concerne certains types de traitement utilisés majoritairement en France. On voit donc que le THS ne doit pas terro­riser les femmes, comme cela est le cas suite aux précédentes publications alarmistes. En excluant les femmes qui présentent des facteurs de risque antérieurs, en ajustant la dose et la durée de la prescription au cas par cas, il n’y a aucune raison de priver la femme du bénéfice de ce THS qui est une des belles acquisitions de notre société médicale "avancée".

Conclusion

Les lésions bénignes du sein sont heu­reusement les plus fréquentes, surtout chez la jeune femme. Plus tard, la proportion se modifie. Tout est dominé par le risque de méconnaître une lésion à risque de cancer dont les conséquences sont très différentes. Qui dit lésion bénigne, dit qu’on en a la preuve (imagerie et prélè­vement) et qu’on est sûr de son avenir, ce qui impose un suivi médical rigoureux semestriel.

L’amélioration de la qualité de vie de la femme par le bénéfice de la prescription et de la surveillance gynécologique ne doit pas souffrir de paniques passagères. Le méde­cin, le gynécologue est le mieux placé pour évaluer le rapport bénéfice/risque pour aller toujours plus de l'avant.

L’amélioration de la qualité de vie de la femme par le bénéfice de la prescription et de la surveillance gynécologique ne doit pas souffrir de paniques passagères. Le méde­cin, le gynécologue est le mieux placé pour évaluer le rapport bénéfice/risque pour aller toujours plus de l'avant.