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L'hystérectomie a encore mauvaise réputation ; la "totale" dont on entend toujours parler avec une certaine émotion est-elle une intervention encore nécessaire ? Pratiquée 70 000 fois par an en France, son vécu s'est considérablement transformé. Où en sommes-nous en 2004 ?
Avenirs de femmes n°13 / 2004
De quoi parle-t-on ?
L'hystérectomie est une opération qui consiste à enlever l'utérus, organe destiné à abriter le développement de l'embryon jusqu'à la naissance, lors d'une grossesse ; c'est en quelque sorte la couveuse qui assure la possibilité de "porter un bébé". L'utérus n'a pas de fonction hormonale, ce sont les ovaires qui effectuent la fabrication des hormones sexuelles (estrogènes et progestérone) et la ponte de l'ovocyte.
Donc, l'ablation de l'utérus va entraîner l'impossibilité pour la femme d'avoir un bébé.
Les différents types d'intervention
Il ne faut pas confondre :
• hystérectomie "totale", qui enlève tout l'utérus,
• et hystérectomie appelée "subtotale" qui laisse en place le col de l'utérus (voir le schéma).
Ces 2 types d'intervention peuvent être associés (ou non) à l'ablation des ovaires et des trompes. On parle alors d'hystérectomie avec (ou sans) "annexectomie bilatérale", c'est-à-dire, pour employer un terme un peu brutal, avec (ou sans) "castration", car on enlève les ovaires et les trompes.
On commet souvent l'erreur de confondre hystérectomie totale et hystérectomie avec castration (le fameux « on m'a tout enlevé ») et c'est souvent de cette confusion que naît la mauvaise réputation de l'intervention car, lorsque l'on enlève les ovaires avant la ménopause, les conséquences sont très lourdes (ménopause brutale précoce avec tout son cortège de signes invalidants). Cet inconfort n'est pas lié à l'hystérectomie mais à l'ablation des ovaires.
Comment se déroule l'opération ?
Dans les années 70, l'intervention était pratiquée à l'aide d'une incision verticale ou horizontale au niveau du ventre (générant une cicatrice), dans 95 % des cas. Actuellement, lorsqu'elle est proposée par un chirurgien gynécologue spécialiste, elle sera réalisée par les voies naturelles dans plus de 80 % des cas.
L'intervention par "voie basse"
La femme, anesthésiée, est allongée les jambes en position gynécologique. L'opérateur est assis et bénéficie de l'aide d'un ou deux assistants qui écartent doucement avec des instruments. Ceci va permettre au chirurgien de faire l'hémostase successive des vaisseaux qui vont à l'utérus (c'est-à-dire d'empêcher les saignements).
Classiquement, cette hémostase se fait en mettant 2 pinces sur l'artère ou la veine puis en coupant entre les pinces et en mettant un fil qui ligature et empêche le saignement. Actuellement, les fils qui sont utilisés sont des fils résorbables synthétiques beaucoup plus fiables qu'auparavant.
Ainsi, progressivement, l'utérus sera tracté et sorti par les voies naturelles et, s'il est trop gros, le chirurgien sera amené à le couper en deux ou à le morceler.
Lorsque l'utérus aura été enlevé, il sera alors possible de laisser les ovaires à leur place ou de les enlever (s'ils sont malades, ou après la ménopause).
A ce stade de l'opération, le chirurgien vérifie qu'il n'y a pas de saignement et il referme le fond du vagin en le fixant aux ligaments qui attachaient l'utérus. C'est pourquoi cette opération n'entraîne pas de "descente d'organe", contrairement à une idée fréquemment répandue. Par contre, si la descente d'organe (vessie, utérus, rectum) pré-existait avant l'intervention, le fait d'enlever l'utérus n'est pas suffisant pour la corriger.
L'intervention dure en général moins d'une heure.
Après l'intervention
La plupart des équipes ne rasent plus et ne mettent plus de sonde vésicale (sonde introduite jusqu'à la vessie), afin de diminuer les risques infectieux et d'améliorer le confort péri-opératoire.
La patiente part alors en salle de réveil où elle séjournera une heure ou deux avant d'être raccompagnée dans sa chambre.
La sortie de l'établissement a lieu 2 à 4 jours après l'intervention et la convalescence varie de 3 à 5 semaines, selon l'état de fatigue de l'opérée et ses conditions familiales ou socio-professionnelles. Cependant, s'il a été nécessaire de réaliser ce geste "à ventre ouvert", c'est-à-dire en pratiquant une incision abdominale, les durées d'hospitalisation (5 à 8 jours) et d'arrêt de travail (4 à 6 semaines) seront plus longues.
Pendant la convalescence, il convient d'éviter de faire des efforts importants, d'avoir des rapports sexuels et de prendre des bains.
Un mois environ après l'opération, lors de la visite post-opératoire, le chirurgien vérifiera la cicatrice au fond du vagin et l'absence de toute anomalie permettant ainsi de reprendre une vie normale.
Quand cette intervention devient-elle nécessaire ?
En l'absence de cancer, une hystérectomie ne se justifie que s'il y a une gêne très importante (par exemple des hémorragies, douleurs, etc.) et si les traitements médicaux bien conduits ont échoué.
Ainsi, il peut être utile d'opérer certains utérus "fibromateux" (présence de fibromes, tumeurs bénignes de la paroi de l'utérus) responsables d'hémorragies, d'appuis sur la vessie ou le rectum, ou parce qu'ils sont très gros et que, grossissant encore, ils nécessiteraient une ouverture du ventre. Un utérus porteur d'un ou plusieurs fibromes découverts à l'échographie et qui ne gêne pas, ne nécessite ni traitement médicamenteux, ni traitement chirurgical.
Un utérus douloureux ou porteur d'adénomyose (un type d'endométriose, maladie se traduisant par une migration anormale de la muqueuse de l'utérus vers d'autres tissus ou organes voisins, ici sur le muscle de l'utérus) peut nécessiter une intervention.
C'est avec le chirurgien gynécologue que vous devez discuter des avantages et des inconvénients de l'opération lorsqu'elle est indiquée pour vos troubles.
Quelles sont les conséquences de cette intervention ?
L'ablation de l'utérus a une conséquence irrémédiable : ne plus pouvoir avoir d'enfant.
Les techniques actuelles n'ont pas d'effet défavorable sur les descentes d'organes et de nombreuses publications récentes démontrent un effet bénéfique sur la sexualité lorsque l'indication opératoire a été bien posée et la technique bien réalisée.
De plus, l'intervention permet d'arrêter les traitements médicaux en cours (progestatifs, fer, vitamines, médicaments pour les saignements, etc.), lorsqu'ils ne sont pas bien tolérés.
A distance de l'opération, il ne sera plus nécessaire de faire de frottis de dépistage car il n'y a plus de risques de cancer du col ou du corps de l'utérus.
Lorsque la femme sera ménopausée, il sera possible et plus facile de mettre en route un traitement hormonal substitutif.
Donc, pour chaque patiente, l'amélioration de la qualité de vie peut justifier ce qui est malgré tout une agression chirurgicale, d'où la nécessité de bien comprendre les conséquences de l'opération.
Existe-t-il d'autres solutions ?
Depuis quelques années, les médecins peuvent proposer des solutions alternatives à leurs patientes, afin qu'elles puissent conserver leur utérus. On peut citer, suivant les pathologies, certains traitements hormonaux appelés "analogues de la LHRH" qui agissent comme une "castration temporaire" en bloquant le fonctionnement des ovaires, la thermocoagulation de l'endomètre (la muqueuse tapissant l'utérus) à l'aide d'un ballonnet chauffant, ou la résection de cet endomètre lors d'une "hystéroscopie" (intervention par voie vaginale), une "embolisation" et alcoolisation des fibromes, etc. Chacune de ces méthodes a des avantages et des inconvénients à court ou à long terme, dont il convient de bien discuter avec le chirurgien.
L'hystérectomie "sans douleur"
Très récemment, a été décrite une technique d'hystérectomie par voie basse "sans douleur" qui associe la pratique d'une anesthésie dite "multimodale" (faible anesthésie générale, plus anesthésie locale prolongée) et l'utilisation d'un nouveau procédé d'hémostase, le "bi-clamp", qui permet de faire cette opération sans aucun fil. Ainsi, les patientes ont des suites très simples avec une sortie en général le lendemain, et une cicatrice psychologique minime.
La diffusion de cette technique très intéressante pour les patientes va se faire dans les années qui viennent.
En résumé
De nos jours, il est rare qu'une hystérectomie soit proposée pour solutionner un risque vital (hémorragie massive, anémie aiguë, etc.). En général, l'intervention est proposée après échec des traitements médicaux ou des solutions alternatives.
Cette opération ne doit être envisagée qu'après avoir pesé les risques et les bénéfices, les avantages et les inconvénients. Son but revient alors essentiellement à améliorer la qualité de vie de la patiente.
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