Les carences hormonales observées lors de la ménopause entraînent une perte accélérée de la masse osseuse (la trame de l'os est en effet sous l'influence des estrogènes). Si l'on y associe une trop grande sédentarité et des apports insuffisants en calcium, on augmente encore le risque de fragilisation des os. Les femmes s'exposent dès lors à un risque accru d'ostéoporose (la trame de l'os perd sa quantité de matrice et sa qualité), qui peut se compliquer par l'apparition de fractures, surtout au niveau de la hanche, du poignet, et de tassements vertébraux.
L'ostéoporose peut être prévenue par différents traitements, parmi lesquels le traitement hormonal substitutif (THS), que les médecins prescrivent depuis de nombreuses années chez les femmes ménopausées. Le THS a en effet une action reconnue non seulement sur les signes du «climatère» (bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, sécheresse vaginale...), mais il diminue aussi le risque d'ostéoporose. Cependant, des études anglo-saxonnes récentes ont incité les autorités françaises de santé (AFSSAPS) à recadrer les modalités de prescription du THS. Ainsi, sa place dans le cadre de la prévention de l'ostéoporose est précisée : la durée de mise sous THS doit être la plus courte possible et, lorsque les femmes ne présentent pas de signes cliniques de la ménopause nécessitant un THS, d'autres thérapeutiques doivent être utilisées en premier lieu ; or certaines ne font pas l'unanimité, car elles n'ont pas encore fait la preuve d'une réelle efficacité à long terme et chez la femme jeune.

Le Docteur Catherine Cormier (Service de rhumatologie de l'hôpital Cochin, Paris) nous aide à faire le point.

Toutes les femmes ne sont pas égales devant le risque de développer une ostéoporose au moment de la ménopause. Pour évaluer au mieux ce risque, le médecin tiendra compte des particularités de chacune. L'âge est particulièrement important : plus la femme est âgée, plus le risque de présenter une ostéoporose est élevé. Il y aura donc pour elle un danger de voir apparaître des fractures lors de chutes, ou même lors de petits traumatismes qui pourraient lui sembler anodins. D'autres facteurs comme un faible poids, une alimentation pauvre en calcium, une consommation de tabac ou un manque d'exercice physique augmentent aussi le risque d'ostéoporose. La femme a la possibilité d'agir sur ces facteurs pour diminuer son risque d'ostéoporose. Enfin, si la femme a déjà présenté elle-même des fractures, ou s'il y en a eu dans sa famille, elle aura également un risque accru de faire des fractures.

Lorsque le médecin suspecte une ostéoporose, il pourra prescrire un examen médical permettant de mesurer la densité de l'os et donc de détecter une perte osseuse : il s'agit de l'ostéodensitométrie. Cet examen n'est pas remboursé par la Sécurité Sociale * , mais c'est le seul capable de détecter une ostéoporose. Les résultats obtenus lors de l'examen permettent de connaître le seuil dit de "Densité Minérale Osseuse" (ou DMO). Ces résultats sont donnés sous forme d'un "score" ; selon ce score, le médecin sera capable de détecter une perte osseuse et d'en évaluer l'importance. Ainsi, on parle d'ostéoporose si la DMO est < à - 2,5 T score, dans ce cas la femme aura un risque important de fracture. Si le score est situé entre - 1 et - 2,5 T, on parlera d'ostéopénie, c'est-à-dire qu'il ne s'agit pas encore d'ostéoporose mais que l'os est un peu déminéralisé. Il faudra donc se méfier car la femme court le risque que cette perte osseuse s'aggrave et aboutisse à une réelle ostéoporose, avec son risque accru de fractures.

Ainsi, on considère que les femmes qui présentent les risques les plus importants de fracture sont les femmes de plus de 65 ans ayant une DMO < - 2,5 T score. Dans ce cas, il faudra s'inquiéter, même en l'absence d'autres facteurs de risque. Des facteurs de risque surajoutés à cette DMO basse viendront encore aggraver le risque de fractures et seront donc particulièrement importants à corriger.

En revanche, les risques encourus sont plus discutables chez une femme plus jeune (entre 50 et 65 ans). « Dans cette situation, il sera essentiel, en plus d'une DMO basse, de tenir compte d'éventuels facteurs de risque associés », nous explique le Dr Catherine Cormier. Il ne faudra donc pas uniquement tenir compte des résultats de l'ostéodensitométrie. Ainsi, le risque d'ostéoporose ne pourra être évalué par le médecin qu'après le recueil de l'ensemble de ces données : âge, facteurs de risque associés et résultats de l'ostéodensitométrie.

Si le médecin a détecté une ostéopénie modérée lors de l'ostéodensitométrie, il ne sera pas nécessaire de lui proposer un traitement, mais elle sera suivie régulièrement afin de détecter une aggravation éventuelle.

Si l'ostéopénie est plus importante, le médecin prendra en compte les autres facteurs de risque associés (minceur, apports en calcium insuffisants, consommation de tabac, sédentarité et antécédents de fracture) pour juger ou non de l'utilité d'un traitement.

En cas d'ostéoporose prouvée lors de l'ostéodensitométrie, l'âge sera déterminant pour aider au choix éventuel d'un traitement :
- Entre 50 et 60 ans, il est important d'évaluer les facteurs de risque associés. Si la femme ne semble pas présenter de facteurs de risque, le Dr Catherine Cormier préconise une simple surveillance, avec la réalisation régulière d'autres ostéodensitométries. Selon elle, il est important qu'une femme ne soit pas surtraitée. Des règles simples d'hygiène de vie et de diététique seront alors recommandées afin de minimiser les risques d'ostéoporose. On conseillera surtout de consommer davantage de laitages, de s'exposer suffisamment au soleil, d'arrêter de fumer et de pratiquer une activité physique régulière. « Je procède d'abord à une enquête alimentaire afin de dépister des risques éventuels de carence en calcium », précise-t-elle. Si elle juge ces apports difficiles à couvrir dans l'alimentation habituelle de la femme, le Dr Cormier n'hésitera pas à proposer une supplémentation en calcium. De même pour la vitamine D, lorsque l'exposition au soleil s'avère insuffisante pour couvrir les besoins. Si la femme présente, cette fois-ci, à la fois une ostéoporose à l'ostéodensitométrie et un ou plusieurs facteurs de risque associés, il sera alors utile d'envisager un traitement.

- Chez la femme de plus de 65 ans, les résultats de l'ostéodensitométrie seuls seront très importants. Et dans ce cas, si le T score est < à - 2,5, et même sans facteurs de risque associés, on hésitera pas à traiter.

Le THS a une efficacité démontrée sur les troubles du climatère (bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, sécheresse vaginale, troubles de l'humeur...) et dans la prévention de l'ostéoporose. Depuis la publication d'études anglo-saxonnes récentes qui ont souligné certains risques potentiels du traitement hormonal substitutif de la ménopause utilisé dans ces pays (légère augmentation, chez certaines femmes, du risque de cancer du sein pour les traitements dépassant 5 ans et légère augmentation du risque de maladies cardio-vasculaires), les autorités françaises de santé sont prudentes et recommandent le THS dans le traitement de l'ostéoporose (ou en prévention si il existe des facteurs de risque d'ostéoporose) uniquement chez la femme ménopausée de 50 à 60 ans qui présente des troubles du climatère. Différents traitements alternatifs peuvent être utilisés, notamment en l'absence de signes climatériques. Il est à noter que ces traitements alternatifs n'ont pas encore fait la preuve de leur efficacité à tous les âges et à long terme.

En pratique, c'est chez les femmes de 50 à 60 ans que le choix du traitement est particulièrement délicat ; dans cette tranche d'âge, les avis des médecins semblent partagés quant à l'efficacité des alternatives.

A partir de 60 ans, les femmes pourront bénéficier des thérapeutiques alternatives, qui ont fait leurs preuves à partir de cet âge. Après 60 ans, en effet, la prise en charge est mieux codifiée et, dans ce cas, la place de ces traitements alternatifs plus claire. Le THS pourra être discuté en cas d'impossibilité ou de contre-indication de ces traitements. Reste encore à connaître la durée de traitement nécessaire pour ces médicaments, une question à laquelle les médecins ne peuvent pas encore répondre aujourd'hui.

Bien sûr, lorsque les symptômes climatériques sont présents chez une femme ménopausée, le THS est tout à fait indiqué, permettant à la fois de traiter les symptômes et de prévenir l'ostéoporose.

Ces différentes modalités de prise en charge de l'ostéoporose ne doivent cependant pas inquiéter car, si le choix semble actuellement un peu délicat et doit être fait au cas par cas, nous disposons globalement de moyens efficaces pour prévenir la survenue d'une ostéoporose. Ces moyens seront adaptés en fonction des risques de chacune. Il est donc essentiel de connaître ces facteurs de risque et de les corriger également par des mesures d'hygiène de vie simples qui ont déjà un impact important. Ensuite, il est indispensable que chacune s'informe et dialogue avec son médecin. C'est de cette façon qu'il sera possible de juger de l'utilité d'un traitement et de s'orienter vers la solution la plus appropriée à chaque femme.